[메디게이트뉴스 서민지 기자] 매 2년마다 시행 중인 실거래가 약가인하제도로 1000억원 이상의 건강보험 재정 절감 효과가 발생하지만, 과도한 행정비용과 의약품 반품·재고 관리 피해, 중복 적용으로 인한 과도한 인하 등으로 사회적 비용 지출이 더 크다는 지적이 나왔다.

궁극적으로 제약사의 신약개발 R&D 의지를 꺾어버리고 있어 '폐지' 요구까지 나오고 있으나, 정부는 리베이트나 약제비 관리를 이유로 반대하고 있는 실정이다. 

보건복지부와 건강보험심사평가원은 30일 국회 보건복지위원회 김민석 위원장과 한국제약바이오협회·한국글로벌의약산업협회·한국바이오의약품협회가 공동 개최한 '합리적인 약가제도 모색을 위한 정책 세미나'에서 실거래가 약가인하 제도로 인한 문제점을 인지하고, R-존 도입·신약 유예기간 설정 등 제도 보완·개선의 의지를 밝혔다. 다만 제도 연구와 의견수렴 등의 기간으로 내년 1월에는 적용할 수 없으며 이르면 오는 2024년에는 개선될 것으로 전망했다.

이날 성균관대 약학대학 이재현 교수는 주제 발표를 통해 실거래가 약가인하 시행에 따른 문제점을 평가하고 개선방안을 제시했다.
 

실거래가 약가인하 제도는 병원·약국 등 요양기관이 의약품을 구입한 실제 거래가격에 맞춰 약값을 조정하는 제도다. 심평원이 요양기관의 청구내역을 근거로 의약품별 가중평균가격을 산출했을 때 이 가격이 기준상한금액 기준상한금액 보다 낮으면 약가를 인하하며, 지난 2016년부터 2년 주기로 시행되고 있다.

현재 세 차례 실거래가 약가 인하가 진행된 가운데, 약품비를 절감하는 효과 보다 행정 비용과 과도한 반품, 재고관리 등의 문제가 발생하고 있으며 원내 처방·조제가 이뤄지는 주사제나 정신질환약 등은 중복적인 약가 인하가 발생하고 있다는 지적이 나오고 있다.

이 교수는 "실거래가 약가인하를 비롯해 정부가 시행하는 보험약가 관리 제도의 의의는 한정된 보건의료자원 최대한 효율적 배분해서 국민건강 증진 달성하려는 것이다. 이는 접근성, 효율성, 합리적 사용, 품질관리 등을 목표로 두고 균형적으로 달성해야 한다"면서 "그러나 해당 제도는 규제적 차원에서의 약가 인하만 이뤄질 뿐 사용량 관리나 의약품 선택적 측면에서는 상대적으로 불충분한 실정"이라고 꼬집었다.

"재고 관리·차액 정산으로 막대한 피해…중복된 약가인하로 R&D 의지까지 꺾여"

이 교수는 "해당 제도를 시행해 2018년도 상반기에만 1276억원의 재정 절감이 발생했으나, 제약사와 요양기관 등에서는 더 큰 사회적 비용이 발생하고 있다"면서 "특히 원내 사용이 많은 주사제, 정신과 약제 등은 중복적인 약가 인하가 이뤄지며, 국공립요양기관에서는 1원낙찰이라는 모순 현상도 나온다"고 비판했다.

또한 3번의 약가인하 결과 최대 인하율 10%인 경우는 2%에 불과하고, 2% 미만 절감이 60% 이상, 인하율 1% 미만이 절반 가량을 차지해 실효성 논란도 제기되고 있다. 
 

이 교수는 "해당 제도로 인해 국산신약은 평균 0.65% 약가 인하 조치가 이뤄졌는데, 한 품목 제외하고는 모두 1.0% 미만으로 의미 없는 인하만 이뤄졌다. 이는 신약개발 장려하는 정부의 정책기조에도 반하는 조치"라고 지적했다.

약사법 등 별다른 위법 행위 없음에도 특정 품목들이 중복적으로 인하되는 문제도 발생하고 있는데, 실제 명인제약은 3번의 실거래가 인하에서 2번 모두 인하 조치를 받았고, 지난해에만 172개 품목의 약가가 인하됐다. 이어 지난해 한미약품은 138개 품목, 종근당 112개, 환인제약 108개, 동아에스티 104개, 한국화이자 104개, CJ(이노엔) 101개, 한국노바티스 98개, 한림제약 92개, 일동제약 84개 품목의 약가가 인하됐다. 특히 2020년 인하된 3924개 품목 중 71%가 2018년에도 인하된 품목이었고, 48%는 2016년에 이미 중복 인하된 품목으로 나타났다.

이외에도 저가구매장려금제도가 다품종 소량 의약품을 취급하는 의원과 약국 등은 소외되고 대형병원에 쏠림현상이 발생하는 것으로 나타났다.

실제 이날 패널로 참여한 대한약사회 오인석 보험이사는 "70%의 약품비 청구를 담당하는 약국은 다품목 소량구매 형식으로 저가 구매의 동력이 없어 장려금은 받을 수 없는 반면, 매 2년마다 시행되는 실거래가 인하로 반품과 차액정산, 재고 정리 등 막대한 행정적·경제적 손실이 반복되고 있다"고 토로했다.

이병태 HK이노엔 팀장도 "실거래가 약가제도 시행으로 제약업계가 보는 손해 비용만 500억원 이상이며, 약국가와 도매상 등의 피해 비용까지 합치면 제도로 얻는 이득 보다 손실이 더 커진다"면서 "정부가 보험재정 절감만 고려할 게 아니라 사회적 비용 등 종합적인 지출을 고려해 제도를 개선·보완해야 한다"고 말했다.

특히 "원내 사용 높은 주사제, 정신질환 경구용 약제 등은 매우 높은 인하가 반복적으로 이뤄지고 있는 상황"이라며 "제약업계 입장에서는 단순히 이익 감소 뿐만 아니라 R&D 투자 의지를 꺾는 행위다. 결국 정부가 목표하는 신약개발 확대와 제약산업 강화를 지연시킬 수밖에 없다. 의약품 R&D 투자에 따른 이익을 다시 R&D로 선순환하는 방식으로 약가인하 면제, 인하율 축소 등의 인센티브 제도를 도입해야 할 때"라고 강조했다.

"일본·대만·호주 시행하지만 신약은 유예, 약가인하 제한 범위 R존도 설정"

이 교수 역시 선행연구 분석과 델파이조사 연구를 통해 제도 개선안을 제시했다.
 

이 교수는 "외국에서도 실거래가 약가제도가 시행되고 있으나, 부작용을 줄이기 위한 보완적인 정책들도 함게 시행하고 있다"면서 "일본, 대만, 호주 등은 R-존을 운영해 해당 범위내에서는 약가를 인하하지 않는다. 호주 10%, 일본 5%, 대만은 신약 15%, 제네릭 6% 등이다. 우리나라의 3번에 걸친 실거래가 약가인하 결과를 일본 제도에 적용하면 그간 인하된 품목 중 80.5%~89.3%가 유예품목"이라고 밝혔다.

또한 "일본, 대만, 호주는 신약 실거래가 조사에 의한 약가인하를 완충하는 제도도 있어 신약개발을 도모하고 있다. 일본은 첫번째 제네릭 출시 되지 전이나 신약 등재 후 15년이 지날때까지 실거래가 조사에 의한 약가인하를 일정 비율 유예할 수 있으며, 호주는 첫번째 제네릭 출시 전까지 실거래가 조사를 하지 않는 등 보완적인 제도를 운영 중"이라고 설명했다.

따라서 이 교수는 "기존 3가지(사용량 연동, 특허만료, 급여범위 확대) 사후관리제도를 적정하게 활용하면서 실거래가 약가인하는 합리적 조정 범위 내에서만 적용할 필요가 있다. 특히 신약에 대해서는 제네릭 출시까지 일정기간 약가인하를 유예하고 희귀의약품이나 필수약, 노인용·소아용 의약품은 인하대상 제외하는 방안도 필요하다"고 제언했다.
 
이어 "궁극적으로 보험용 의약품에 대한 정책의 우선순위는 접근성 강화와 약제비 적정화를 통한 보험재정의 지속가능성을 유지하는 것인 만큼, 제약사 공급 규제 못지 않은 수요 규제가 필요하다"면서 "약가관리 제도 시행시 공급자인 제도당사자인 제약사와 협의해 사후관리 목표 마련하고, 합리적인 수단과 생산적 제도, 예측가능한 정책 만들도록 조정하는 노력도 필요하다"고 강조했다.

정부 "약품비 관리 차원에서 반드시 필요한 제도" 언급에 "사용 패턴 고려 안한 발언" 비판

정부 역시 현행 제도 문제점은 공감하나 제도 폐지는 어렵다는 입장이다.

심평원 김애련 약제관리실장은 "실거래가 약가인하 제도가 합리성을 담보할 수 있도록 가야 한다. 심평원에서도 제도 개선을 위해 정성적, 정량적 평가와 함께 실증데이터를 검증하는 연구를 추진할 계획"이라며 "다만 연구 진행 기간을 고려해 당장 내년도 개선은 어렵다"고 말했다. 

복지부 양윤석 보험약제과장도 "추가적인 제도 고민과 분석이 필요한 시점"이라고 공감하면서도, "그러나 과잉처방, 유통구조 마진 등으로 실거래가 조사가 시작됐으며 리베이트로 시장형 실거래가 제도가 도입된 것이다. 실거래가 조사와 장려금 등 행정비용이 상당하지만, 사후관리 기전에도 유통 리베이트는 계속되고 약품비로만 24%의 건보료를 지출하고 있어 제도를 없애긴 힘들다"고 밝혔다.

양 과장은 "실제 코로나19로 조제비 등 행위료가 감소했음에도 약품비가 9000억원 증가했고 연평균 7%의 고공 성장을 이어가고 있다"며 "기업입장에서 매우 불편하고 문제가 많지만 정부 입장에서는 합리적 재정관리를 위해 시행할 수밖에 없다. 품목 불균형 등 부작용 등은 업계와 함께 보완, 개선하도록 하겠다"고 했다.

한편 정부의 약품비 증가 지적에 대해 토론 좌장을 맡은 중앙대 약대 교수는 "약품비 증가는 사용 패턴 변화에 따른 전세계적인 추세다. 오히려 의약품 사용 확대를 통한 예방적 관리로 장기 입원과 시술·수술 등을 방지해 전체 의료비는 절감됐다"면서 "이와 함께 고가의 항암제, 희귀질환치료제 개발에 따라 일부 품목의 지출이 대폭 늘어났다는 점도 고려할 때, 약품비 증가는 국내 신약의 약가 문제와 별개다. 정부가 이런 부분을 고려해 제도를 개선해야 한다"고 조언했다.